基本案情:原告蔡某于2023年7月在被告某保险公司投保，合同约定了保险金额，医疗费用保险金额等于一般医疗费用年限额和重大疾病医疗费用年限额之和。一般医疗费用年限额为200万元，重大疾病医疗费用年限额为200万元，恶性肿瘤(重度)津贴保险金额为1万元。2024年2月，蔡某被确诊左侧额叶胶质瘤，之后进行了左侧额叶胶质瘤切除术，该保险公司赔付了部分医疗费。同年6月至7月，蔡某按照医嘱采用口服药代替化疗，花费医疗费共计4160.42元。该保险公司出具不予受理通知书，以“非条款约定特殊门诊”为由拒绝赔付该笔医疗费。该保险公司认为，根据双方签订的保险合同中的规定，一般医疗费用保险金包括住院医疗保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门(急)诊医疗费用保险金以及门诊手术医疗费用保险金四类。蔡某主张的门诊医药费主要是一款口服药物的费用，该费用不属于保险责任的范围。且该费用不属于住院前七日内以及出院后三十日内所实际发生并支付的医疗必需且合理的门(急)诊治疗费用，也不属于住院前后门(急)诊医疗费用保险金的给付情形。
法院审理:法院审理认为，案涉保险合同系被保险人蔡某与保险人某保险公司之间的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，故案涉保险合同成立且有效。蔡某在合同生效后，按约支付保险费，在保险期间内发生保险事故，蔡某有权要求保险公司按约赔偿保险金。案涉保险合同相关条款以限定治疗方式限制蔡某获得理赔的权利，免除了保险公司关于医疗保险的赔付责任，该条款应当认定为无效。同时，保险公司对免责条款内容未作加粗、加黑等提示，亦未作出特别提示说明，未提供相关证据证明其已尽到提示说明义务，应承担举证不能的法律后果。最终，法院依法判决该保险公司向蔡某支付医疗费用保险金4160.42元。
引用法条
中华人民共和国民法典
