建工团意险相关的赔偿问题

   1、案件引入

   近期处理了一起建工团意险的案子，案情相对简单。

   A装饰公司在B保险公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险（下称建工团意险），每人保额为50万元。保险合同约定伤残程度及伤残保险金的给付，执行《人身保险伤残评定标准》。

   A装饰公司员工李某在作业过程中受伤，被认定为工伤。针对工伤部分，A装饰公司已完成赔付。李某的伤情同时构成人身保险伤残评定标准下的九级伤残，B保险公司将建工团意险的理赔款支付给案外人，李某要求B保险公司向其支付理赔款。

   整案的处理过程也比较顺利，从正式立案到最终处理完毕，将近2个月。案件主要涉及三个和保险有关的问题，即是否双赔的问题、索赔主体的问题以及是否可以扣减的问题，值得做一些解读。

   2、问题分析

   01、双赔问题

   双赔问题，很好理解，就是这里赔一遍，那里赔一遍，大家最熟悉的就是上下班路上发生交通事故，同时被认定为工伤。这种情况下，按照浙人社发〔2011〕253号规定，在遭遇交通事故或其他事故伤害的情形下，职工因劳动关系以外的第三人侵权造成人身损害，同时构成工伤的，依法享受工伤保险待遇。如职工获得侵权赔偿，其享受待遇的相对应项目中应当扣除第三人支付的下列五项费用：医疗费，残疾辅助器具费，工伤职工在停工留薪期间发生的护理费、交通费、住院伙食补助费。即伤残部分，确实可以双赔。而在《浙江省工伤保险条例》（2020修正）之后，只能是补差，而不允许双赔。

   补差理念的深入人心，带来一定的思维固化，即涉及工伤的情况下，不允许双赔。根据我们的观察，即便在法律人周边，这种固化也是明显存在的。回到意外险上，我们认为意外险获赔与从侵权人处取得赔偿不可同日而语，两者属于截然不同的关系。就医药费而言，只能是补偿，就伤残而言，保险合同下的伤残赔付具有独立性，并不适用补足原则。最简单的理解就是，意外险下的伤残，投保了几份意外险，就可以获得几份给付，人身险项下的重疾险也是如此，适用的是定额给付的规则。

   02、索赔主体问题

   建工团意险的基本结构和一般保险一致，核心是投保人、被保险人、保险人，差别之处是被保险人是多人，被保险人或者通过清单方式事先确定（记名投保），或者通过关系描述的方式事后确认，比如按工程造价不记名投保；按建筑面积不记名投保。以文前案件为例，作为投保人的A公司向作为保险人的B公司支付保险费，作为被保险人的李某不需要支付费用。

   正常索赔主体

   在保险合同中，有保险金索赔权的人为被保险人、受益人，理论上，有且仅有被保险人可以向保险公司进行索赔。实践中，建工团意险结构中被保险人的索赔其实是离不开投保人的配合。保单信息、保险公司的联系人乃至索赔所需要的形式文件，诸如理赔申请书等等往往都由投保人所掌握，假若投保人不披露保单信息，则被保险人对于自己是否拥有保险保障，以及在哪家公司有保障，并不知晓。

   从赔偿顺序来看，被保险人（员工）可以选择先主张工伤赔偿，也可以先主张建工团意险的赔偿。实践中，两种情况都会有。在员工不知晓建工团意险保单的情况下，员工会先主张工伤。

   工伤获赔后的索赔主体

   关于工伤获赔后的索赔问题，一种观点认为建设单位投保建工团体意外险并交纳保险费用，投保的目的是转移风险，尤其是在建设单位已经对受伤员工进行工伤赔付的情况下，保险金利益应由建设单位享有。另一种观点认为，仍旧应该严格按照保险法、保险合同的约定，从保险合同的结构出发，由被保险人享有保险利益。我们认为，第二种观点更加符合保险原理。理由是建工团意险在险种设计上不具有转移工伤责任的功能，建工团意险属于人身保险，不适用补偿原则，受益人也不会进行法定转移。至于说员工在团体意外保险出险之后，通过授权的方式，将保险金转让给建设单位，则另当别论。

   03、扣减问题

   对于建工团意险获赔后，用人单位能否在承担工伤责任的过程中，扣减意外险保险金的问题，可以参考公报案例。在范仲兴、俞兰萍、高娟诉上海祥龙虞吉建设发展有限公司、黄正兵提供劳务者受害责任纠纷案中，法院认为为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费系建筑施工企业必须履行的法定义务，为从事危险作业的职工办理意外伤害保险并支付保险费系倡导性要求。建筑施工企业已为从事危险工作的职工办理意外伤害保险的，并不因此免除企业为职工缴纳工伤保险费的法定义务。根据《中华人民共和国保险法》第三十九条规定，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。建筑施工企业作为投保人为劳动者投保团体意外伤害险，该保险的受益人只能是劳动者或其近亲属。劳动者在工作中发生人身伤亡事故，建筑施工企业或实际施工人以投保人身份主张在赔偿款中扣除意外伤害保险金，变相成为该保险受益人的，有违立法目的，依法不予支持。即不可扣减是明确的。

   3、结语

   以上可知，在建工团意险下，无论员工是否从工伤获赔，单位风险不转移，这是保险法理论上的结果。从解释论上看，将单位购买意外险解释为为单位给员工的福利，解释的通，

   但并不符合单位的投保本意。单位的根本目的是转移自身风险，这是毋庸置疑的。如果建工团意险不能实现上述目的，在非强制的前提下，减少建工团意险的投保属于理性选择。单位可以通过投保责任险替代投保意外险实现风险转移目的。而在建工团意险下，单位可以在保险事故发生后，以赔偿或者保险金互为对价，在赔偿协议中一揽子处理相关赔偿事宜。我们认为，允许建筑单位和员工进行协商，双方自主分配建工团意险项下的保险金，更能够实现单位和员工之间利益的平衡。