人身保险中关于“医保标准”条款的司法效力审查

　　在意外伤害保险、健康险或补偿性医疗费用保险等保险中经常会出现“医保标准”条款的概念，所谓“医保标准”条款是指保险人按照国家基本医疗保险标准核定人身伤亡或医疗费用的赔偿金额。长期以来，司法实践中就此条款的效力争议不断，明确该条款的效力前提是明确该条款的性质。“医保标准”条款实际上是保险赔偿金的计算方式条款，即发生事故后，就保险事故损失按照什么标准进行计算、计算方法、依据的保险赔偿金条款，因此“医保标准”条款不属于免责的保险条款，其是保险金计算方式或给付标准及保险费等保险核心给付的条款，因此不能将《保险法》第十七条、十九条的关于明确说明义务、无效免责条款的问题适用于“医保标准”条款，由此否定“医保标准”条款的效力。同时济南市中级人民法院《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》第三十四条规定：“责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的，从其约定。没有约定或者约定不明的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。”由此，我们认为，就“医保标准”条款问题，保险人可以采取以基本医疗保险费用标准预先限制保险金给付范围的方式来控制风险及赔付范围，但应当由保险人对于超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用项目承担举证责任，这也符合《保险法司法解释（三）》第十九条关于“医疗标准”费用承担及举证证明责任的分配问题。