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被保险人发生事故已获赔偿的,其投保的补偿型医疗保险是否理赔?

#交通事故

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2024-11-11 11:06:39

丁洋

丁洋 律师

山东齐州律师事务所

  对于被保险人发生交通事故已获得侵权人赔偿的,其投保的费用补偿型医疗保险是否还应当理赔?各地法院对此争议仍然较大,基本形成以下三种观点:

  第一种观点认为医疗费保险属费用报销型保险,应适用损失补偿原则;法院认为意外伤害医疗费保险的目的在于补偿被保险人因意外伤害而遭受的医疗费用的经济损失,这种损失的数额是确定的,不允许被保险人从中获利,故应适用损失补偿原则。

  第二种观点认为医疗费保险关于“损失补偿原则”属免责条款,以是否已明确说明义务判断是否赔付保险金;法院认为在人身保险合同中,保险公司依据“医疗费用补偿原则”主张不承担理赔责任的,应当明确将其规定在保险合同中,并且要履行明确说明义务。已履行的,可拒赔;未履行该义务的,不得拒赔。

  第三种观点认为医疗费保险关于“损失补偿原则”的约定属《保险法》第十九条规定的无效条款,不得据此免责;法院认为该类约定条款实质上排除了被保险人可以同时享有的向第三者请求损害赔偿的权利与要求保险公司给付保险金的权利,与《保险法》第四十六条相悖,应属无效条款,保险公司不得据此主张不理赔。

  丁律师赞同第三种观点。原因是医疗保险属人身险范畴,并非财产险,不存在因保险获利的问题。因为人身保险标的是人的寿命和身体,不能通过金钱计算保险利益,也就不能适用财产险的损失补偿原则。《保险法》第四十六条已经明确规定对于第三人侵权的情形下,被保险人既可以获赔保险金也同时可以追偿第三人,故保险条款中的“损失补偿”约定显然与此相悖,应属《保险法》第十九条规定的无效条款。

引用法条

最高人民法院公安部关于处理道路交通事故案件有关问题的通知

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