当被保险人患保险合同约定疾病,保险公司却拒赔时,这涉及保险合同履行问题。从法律角度看,需判断拒赔是否合理。建议被保险人收集证据、与保险公司沟通。若协商无果,可申请仲裁或起诉。赔偿计算按合同约定。法律依据包括《保险法》等,旨在保障被保险人合法权益,促使保险公司依约履行义务。
得了保险合同上面的病,保险公司却不赔怎么办
在保险关系中,投保人按合同约定向保险公司支付保费,当被保险人患上保险合同明确列出的疾病时,本应获得相应保险金赔付。然而,现实中存在保险公司拒绝赔付的情况,这给被保险人及其家庭带来经济和心理上的双重压力,也引发了保险合同履行方面的纠纷。
法律解析:
保险公司拒赔可能有多种原因。一方面,可能是保险公司认为被保险人未满足合同约定的赔付条件,比如未达到疾病的特定诊断标准、存在投保时未如实告知的情况等。另一方面,也可能存在保险公司不合理拒赔的情形,如故意拖延、曲解合同条款等。在判断拒赔是否合法时,需严格依据保险合同条款以及相关法律法规。若保险公司无正当理由拒赔,其行为构成违约,被保险人有权要求其承担赔偿责任。

行动建议:
1. 仔细查阅保险合同:明确合同中关于该疾病的赔付条款,包括疾病定义、诊断标准、赔付条件等,确定自己是否符合赔付要求。
2. 收集相关证据:如医院的诊断证明、病历、检查报告等,以证明自己确实患上了合同约定的疾病。
3. 与保险公司沟通:以书面或口头形式向保险公司提出异议,要求其说明拒赔理由,并提供合理的解释。在沟通时,注意保留相关记录。
赔偿计算方法:
赔偿金额通常按照保险合同的约定来计算。一般分为定额给付和比例给付两种方式。定额给付是指在被保险人确诊患有合同约定疾病时,保险公司按照合同约定的固定金额进行赔付。比例给付则是根据被保险人的实际医疗费用或损失情况,按照合同约定的比例进行赔付。例如,合同约定赔付比例为80%,被保险人的医疗费用为10万元,则保险公司应赔付8万元。
解决方法:
1. 协商解决:这是首选方式,被保险人可与保险公司友好协商,争取达成一致赔付意见。在协商过程中,要保持冷静和理性,充分表达自己的诉求,并听取保险公司的意见。
2. 申请仲裁:若协商无果,可根据保险合同中的仲裁条款,向约定的仲裁机构申请仲裁。仲裁具有程序简便、效率高的特点。
3. 提起诉讼:如果仲裁也无法解决问题,被保险人可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼是解决纠纷的最终途径,法院会依据事实和法律作出公正判决。
法律依据:
《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。第二十三条规定,保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。











